永仁县医疗保障局行政处罚决定书 永医保处字〔2024〕第 2 号

永仁县医疗保障局行政处罚决定书

永医保处字〔2024〕第2 号

当事人（姓名或名称）：永仁县中医医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码（单位）125323*********529

住所或地址：永仁县永定镇XXXXX

（单位）法定代表人（主要负责人）：夏XX

本机关于2024年5月28日至7月10日对你单位进行了调查，发现你单位在2023年1月1日至2023年12月31日期间，存在串换收费、分解收费并上传医保结算的违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：（一）串换收费：1.医院将“全血乳酸测定（其他方法）”、“葡萄糖测定（其他方法）”、“钾测定(其他方法)”、“钠测定（其他方法）”、“氯测定(其他方法)”、“钙测定(其他方法)”按“全血乳酸测定（干化学法）”、“葡萄糖测定（干化学法）”、“钾测定(干化学法)”、“钠测定（干化学法）”、“氯测定(干化学法)”、“钙测定(干化学法)”收取费用（单价4元/人次），串换为“血气生化试剂盒（干式电化学法/交流阻抗法）收费”（单价8元/次），每次多收4元，共计11299人次，涉及违规金额为45196.00元，其中，城乡居民医疗保险10397次，违规金额41588.00元，城镇职工医疗保险902次，违规金额3608.00元。根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”。《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》第三十一条第一款，二级定点医疗机构起付标准为400元，第二款，“起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例，二级定点医疗机构88%”之规定，造成医保基金损失数额为36445.44元，其中，城乡居民医疗保险33270.40元，城镇职工医疗保险3175.04元，永仁县中医医院申报医保统筹支付部分费用，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县中医医院。2.医院将单价为96.00元收费标准的手术，按单价为320.00元的“胸壁软组织肿瘤切除术”、“腹壁肿瘤切除术”收取费用并纳入医保结算，串换收费共3次，每次多收费224.00元，违规串换收费672.00元，其中，城乡居民医疗保险3次，违规金额672.00元。城镇职工医疗保险0次，涉嫌违规金额0.00元。根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款之规定，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”，造成医保基金损失数额为537.60元，永仁县中医医院申报医保统筹支付部分费用，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县中医医院。

（二）分解收费：1. 医院行“血气分析”时，分解收取“血清碳酸氢盐（HCO3）测定”费用（单价4.00元/次），并上传医保结算，每次多收4.00元，共计多收1442次，涉及违规分解收费5768.00元，其中，城乡居民医疗保险1253次，违规收费5012.00元。城镇职工医疗保险189次，违规分解收费756.00元。根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款之规定，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”。《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》第三十一条第一款，二级定点医疗机构起付标准为400元，第二款，“起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例，二级定点医疗机构88%”之规定，造成医保基金损失数额为4674.88元，其中，城乡居民医疗保险4009.60元，城镇职工医疗保险665.28元，永仁县中医医院申报医保统筹支付部分费用，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县中医医院。2.医院行“游离皮片移植术”时，分解收取单价192元/次的“取皮术”费用并上传医保结算，共计1次，涉及违规收费192.00元，其中，城乡居民医疗保险1次，违规金额192.00元。城镇职工医疗保险0次，违规金额0.00元。根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款之规定，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”，造成医保基金损失金额为153.60元，永仁县中医医院申报医保统筹支付部分费用，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县中医医院。3.医院行“肛周常见疾病手术治疗”时，分解收取单价607.00元/次的“混合痔外剥内扎术”费用，并上传医保结算，共计2次，涉及违规金额为1214.00元 其中，城乡居民医疗保险2次，违规金额1214.00元。城镇职工医疗保险0次，违规金额0.00元。根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款之规定，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”，造成医保基金损失金额为971.20元，永仁县中医医院申报医保统筹支付部分费用，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县中医医院。4.医院行“中药膏摩治疗”时，分解收取单价为9.13元或10.96元/次“冬青软膏”费用，并上传医保结算，共计90次，涉及违规分解收费852.85元，其中，城乡居民医疗保险72次，违规金额681.18元。城镇职工医疗保险18次，违规金额171.67元。根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”。《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》第三十一条第一款，二级定点医疗机构起付标准为400元，第二款，“起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例，二级定点医疗机构88%”之规定。造成医保基金损失数额为696.00元，其中，城乡居民医疗保险544.94元，城镇职工医疗保险151.06元，永仁县中医医院申报医保统筹支付部分费用，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县中医医院。

以上违法事实，主要证据如下：1.《楚雄州医疗保障局关于永仁县医疗保障局对专项检查违规线索核实处理意见的回复意见》；2.现场检查笔录，上传医保结算数据；3.县中医医院医保及信息、外科、检验、针灸等科室负责人或医生询问笔录；4.县中医医院提供的住院患者病案首页、医嘱单、费用清单、手术记录单等资料。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：永仁中医医院认可以上违规事实，在法定期限内未提出陈述、申辩或听证申请。

从轻、减轻处罚的理由：在调查过程中，永仁县中医医院积极配合调查处理，如实陈述违法事实，主动提供相关证据材料。

依据《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条，“当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚，第五款规定，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的”。

由于你（单位）上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，“定点医药机构有下列情形的之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他行为。依据：1、《中华人民共和国行政处罚法》第五条，“行政处罚遵循公正、公开的原则。设定和实施行政处罚必须以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。对违法行为给予行政处罚的规定必须公布；未经公布的，不得作为行政处罚的依据”；2、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定；3、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条，“当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚，第五款规定，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的”。永仁县中医医院具有《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第五款规定的情节。永仁县医疗保障局对你单位做出如下行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金43478.72元；2.对造成损失金额做1.2倍52174.46元罚款的处罚。

你单位应于收到本决定书之日起十五日，将造成损失的医疗保障基金43478.72元（其中：城乡居民39487.34元，城镇职工：3991.38元）退回永仁县财政局社保基金专户；罚款52174.46元上缴国库。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向永仁县 医疗保障局或者永仁县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向元谋县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

永仁县医疗保障局

2024年8月13日