2020年2月，国务院下发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对提高重特大疾病保障水平，加快发展商业健康保险发展，丰富健康保险产品，完善商业健康保险保障服务体系等提出具体要求。随后，省、州出台了《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发2020〕19号）和《中共楚雄州委楚雄州人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（楚发〔2021〕14号）文件。在以上文件精神指引下，由楚雄州人民政府主导，楚雄州医疗保障局指导，楚雄银保监分局监督，按照“政府主导、定位补充、利民便民、专业运作”的要求。各方通力配合，积极行动，本着“保本微利”的原则，支持推进民生工程。通过半年多时间的测算、测试，共同研发定制了楚雄州专属的普惠型商业补充医疗保障方案——“楚雄惠民保”，助力政府构建“基本医保+大病医保+医疗救助”的多重保障网，建立与基本医疗保险相衔接，进一步提高医疗保障水平，减轻群众医疗负担，着重化解老百姓因病致贫、因病返贫的风险。目前，云南省仅昆明、玉溪、普洱、文山四地推行了惠民保。“楚雄惠民保”由中国人寿主办，另有5家保险公司共同参与承办。
9月16日，我州“楚雄惠民保”这一惠民工程在州委、州政府主要领导的关心支持下，在州政府正式启动发布，国内10余家媒体参加了新闻发布会。
“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险是指政府主导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全县全体基本医疗保险参保人员的商业补充型医疗保险。
一、“楚雄惠民保”遵循原则：
（一）政府主导。坚持政府鼓励推动，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。
（二）全员覆盖。凡是在楚雄州参加基本医疗保险的人员全部纳入“楚雄惠民保”参保范围，保费与个人疾病风险脱钩。
（三）待遇可衔接。坚持“楚雄惠民保”商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，“楚雄惠民保”商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，充分发挥商业保险梯次减负功能，着力化解因病致贫、因病返贫问题。
（四）发展可持续。建立与我县经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的筹资待遇确定机制，建立健全费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平，确保“楚雄惠民保”商业补充医疗保险长期可持续发展。
（五）商业化运作。“楚雄惠民保”商业补充医疗保险由商业保险机构负责承办，本着“保本微利”的原则，以市场机制运营，自负盈亏、自担风险。
二、“楚雄惠民保”8大亮点：
楚雄惠民保延伸扩展了基本医疗保障,缴费低、保障高，缴费分为两档：基础版68元/人/年、升级版128元/人/年。具有以下8大亮点：
（一）百姓需求能满足：政府主导、医保局指导并参与方案设计，更贴合楚雄医保政策，真正解决楚雄参保人住院医保报销后的费用需求。
（二）医保群体全覆盖：不限年龄，包含全年龄段；不限职业，包含高危职业；不限户籍，包含非楚雄户口，只要缴纳楚雄医保均可参保。
（三）带病参保无门槛：不限健康状况：做过手术患过大病有“三高”者，都可保可赔。真正普惠参保人，特别是患大病、有既往症参保人。
（四）一站理赔省内首创：优化报销流程，实现一站式服务：出院时“医保+楚雄惠民保”同步结算，减少繁琐手续和重复跑腿，方便群众。
（五）报销范围最大化：个人最高保障额度590万，为全省领先。医保报销后，不论是否自费全在报销范围，真正减轻个人医疗费用负担。
（六）赔付比例再优化：既往症自费可报销为本地独有。医保报销后自付比例报销及特药报销高达80%，全自费也可报销一定比例。
（七）对接前沿新技术：包含最前沿癌症治疗技术：CAR-T，60万额度；以及最先进放疗技术：质子重离子，30万额度；且实现零免赔。
（八）交费方便途径多：可通过职工医保卡（自动扣/可交全家）公众号、支付宝、微信、二维码和链接等多种方式投保，方便群众。
三、相关说明
（一）承保机构
州医疗保障部门已会同有关部门组成联合评审组，综合权衡商业保险机构的服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”的原则， 从优选择确定由中国人寿楚雄分公司作为主承保商进行承办。主承保机构已选取其他五家保险公司参与承办。
（二）保险产品
1. 保费标准。按照“以收定支、收支平衡、保本微利”的原则，承保机构已根据全州经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素，确定保费标准两档，基础版68元/人/年，升级版128元/人/年。
2. 保障范围。“楚雄惠民保”商业补充医疗保险保障范围与医疗保险实行有效衔接、功能互补，参保人员在定点医疗机构发生的住院费用中经医疗保险政策支付后，由个人负担的费用。
《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险保障范围。
3.待遇水平。待遇设定要体现保大病、重病的原则，切实有效解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。承保机构根据我州医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围，以及缴费档次，合理设定待遇水平。原则上年度累计起付线（免赔额）不高于13000元，统筹区内平均报销比例不低于70%，统筹区外平均报销比例不低于50%，总保额不低于200万元。
承保机构结余费用，应用于以后年度以丰补歉，不能作为盈余分配。
4. 保持政策连续性。确定后的保险方案三年内原则上保持稳定。根据运行情况，三年后由承办机构提出调整方案报审后进行调整。
（三）生效时间
生效时间从2023年1月1日起，全州统一执行。
以后年度，于上一年第四季度完成参保缴费，保障从次年1月1日起生效，12月31日24:00失效，保障一个自然年度。
（四）其他规定
在规定时间内足额缴“楚雄惠民保”商业补充医疗保险费的参保人员，按本方案规定享受“楚雄惠民保”商业补充医疗保险待遇，超出规定时间的，不予受理参保缴费。
因欠缴基本医疗保险、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受“楚雄惠民保”商业补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，可同步享受“楚雄惠民保”商业补充医疗保险待遇。
（五）政策支持
1.参保动员。各单位和部门要积极支持承保机构，建设线上、线下参保服务渠道，充分发挥“互联网＋”优势，通过承保机构的APP和其他信息渠道，全面实施“手机参保”，电子参保凭证自动生成，一人一单证，逐步实现与收缴城乡居民基本医保同期动员、同期参保。
2.信息服务。在确保信息安全前提下，县医保局信息系统应及时为承保机构提供日常管理、数据精算所需的全县医保参保人员相关数据；支持承保机构开展信息接口改造和对接，做好相关支持服务工作。
3.个人账户支付。允许楚雄州职工医保参保人员使用本人医保卡账户余额为本人及其配偶、子女、父母购买“楚雄惠民保”商业补充医疗保险。
4.税收政策。购买“楚雄惠民保”商业补充医疗保险符合《财政部税务总局保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》（财税〔2017〕39号）和《国家税务总局关于推广实施商业健康保险个人所得税政策有关征管问题的公告》（国家税务总局公告2017年第17号）等政策规定的，可享受相关税收优惠政策。
5.结算方便。医保信息系统支持“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险开展赔付结算，解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。
四、管理监督
（一）承保机构要建立专门管理服务队伍，加强专业运营，提升服务保障水平，做到“六统一”：保险期间统一、保障方案统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办管理统一、服务标准统一。
（二）承办机构每年要向医保、银保监等部门提交年度“楚雄惠民保”商业补充医疗保险分析情况报告，并接受相关部门的监督。适时委托第三方开展产品满意度、社会影响面等调查。
五、保障措施
（一）加强组织领导，明确责任分工。各乡镇要成立“楚雄惠民保”推广工作领导小组，组织协调推进该项工作，解决推动工作中产生的问题和困难。
（二）加强宣传引导。加快推进“楚雄惠民保”是更好的服务民生保障、促进经济社会发展、解决人民群众因病致贫、因病返贫问题的重要举措，相关部门要加强正面宣传和舆论引导，广泛宣传惠民政策和产品内容，共同营造良好工作氛围，确保各项工作顺利开展。
滇公网安备 53232702532338号
