永仁县第二水厂及配套管网工程(二期)厂区项目“12.9”事故调查报告

2021年12月9日下午18：30分左右,河南省第六工程有限公司在永仁县第二水厂加药间(二期工程)拆除隔断墙施工中发生生产安全事故,致2人死亡。县应急局接到报案后,立即赶赴事故现场,对事故现场进行调查。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的有关规定，县政府委托县应急管理局牵头，成立了由县住房建设局、总工会、县公安局、县人力资源和社会保障局组成的事故调查组。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，现事故调查工作完毕，特将事故调查情况报告如下：​

一、事故发生单位概况

湖南省第六工程有限公司以房屋建筑施工总承包、集贸市政、路桥、钢结构、水电安装、装饰装潢等工程施工，为建筑工程施工总承包特级。

二、永仁县第二水厂（二期）工程概况

工程名称：永仁县第二水厂工程（二期）；

建设单位：永仁县住房和城乡建设局；建设地址:云南省楚雄彝自治州永仁县永定镇李家山；

设计单位：中国市政工程中南设计研究总院有限公司；勘察单位：楚雄有色堪测工程有限公司；

工程监理单位：楚雄联盛工程监理咨询有限公司；

工程施工单位：湖南省第六工程有限公司。

工程投标时间：2020年12月25日；工程中标通知书时间：2021年1月12日；工程中标价：26833155.4元；永仁县第二水工程（二期）主要工程范围：1.1万立方米日净水处理设施（絮凝斜管沉淀池、V型滤池、清水池、回收水池、污泥干化设备房屋、生产技术楼、污泥浓缩池、相关设备、自控、监控、水质化验检验设备、电气设备、智慧供水系统）等。

三、事故发生时间和地点

（一）事故发生时间

2021年12月9日下午18：30分左右。

（二）事故发生地点

永仁县第二水厂（一期）加药间。

四、事故发生经过

2021年12月9日，湖南省第六工程有限公司在永仁县第二水厂（一期）加药间拆除隔断墙砖砌体时，未拆除加药间的石膏吊顶，在不明确石膏板吊顶上面还有隐蔽砖砌体（隐蔽砖砌体高度1.2米、长度2.7米、厚度20公分）、未对该砖砌体进行全面勘察、勘验，施工人员就仅接石膏板吊顶进行施工作业，拆除隔断墙砖砌体，（拆除砖砌体高度1.65米、长度2.7米、厚度20公分），施工人员在拆除石膏板吊顶下面的砖砌体中，导致石膏板吊顶上部隐蔽墙体失去支撑坠落，隐蔽墙体坠落下来压伤正在下方施工的2名施工人员，导致事故的发生。

五、死亡人员情况和直接经济损失

（一）死亡人员情况

事故造成2人死亡。

（二）直接经济损失

此次事故造成直接经济损失260万元左右。

六、事故抢救及善后处理工作

（一）事故抢救工作

事故发生后，现场施工作业人员第一时间将倒塌的砖砌体翘起，将两名伤者救出来，并将两名伤者送至第二水厂（一期）的大门口，水厂门卫看到后通知项目部的工作人员，随后项目部工作人员陆续赶到现场，现场施工作业人员立即拨打120急救电话，20分钟左右，120急救人员赶到事故现场，120急救人员到场后，对受伤人员进行了抢救，确诊1名伤者已无生命特征，1名伤者生命特征微弱立即送往永仁县人民医院进行抢救，2021年12月9日晚20：57分在永仁县人民医院抢救无效死亡。

（二）善后处理工作

县应急管理局接到报案立即赶到事故现场开展查勘，责令湖南省第六工程有限公司与劳务承包人积极与死者家属协商处理相关善后工作，稳定死者家属思想情绪。2021年12月10日湖南省第六工程有限公司和劳务承包人与死者家属达成赔偿协议；并经永定镇人民调解委员会进行调解，签订了调解协议。现相关善后工作处理完毕，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

七、事故原因分析

经现场勘查询问、查阅资料、调查询问相关人员，其原因主要有以下几个方面。

（一）施工单位及施工人员在施工时，对危险源预判不到位，未对该砖砌体进行全面勘察、勘验，未对现场存在的安全隐患进行检查、排查，未发现石膏板吊顶上部隐蔽墙体，未排除安全隐患就进行施工作业。

（二）施工单位主要负责人未较好地履行安全生产管理职责，未建立永仁县第二水厂（二期）工程安全管理机构、未制定并实施安全教育培训计划。

（三）施工单位采取安全保障措施不到位，在施工中项目经理和专职安全员未在现场履职，未认真履行安全管理职责。

（四）施工单位未制定永仁县第二水厂加药间(二期)工程拆除隔断墙施工方案。

八、事故性质

经调查认定，永仁县第二水厂及配套管网工程(二期)厂区项目“12.9”事故为生产安全责任事故。

九、事故责任

（一）施工单位现场安全管理不到位，在施工作业时对危险源研判不到位，未对拆除的砖砌体进行全面勘察、勘验，未对现场存在的安全隐患进行认真检查、排查，未查明石膏板吊顶上部有隐蔽墙体，未排除安全隐患就进行施工作业，是导致事故发生的主要原因。

（二）施工单位主要负责人未较好地履行安全生产管理职责，未建立永仁县第二水厂（二期）工程安全管理机构、未制定并实施安全教育培训计划。

（三）施工单位在施工中项目经理和专职安全员未在现场履职，未制定永仁县第二水厂加药间(二期)拆除隔断墙工程施工方案，未认真履行安全管理职责。

（四）施工单位对从业人员开展安全培训教育不到位，从业人员没有熟练掌握操作规程，工人违章操作。

（五）施工单位开展安全自检自查不到位。

十、事故的处理意见

（一）责令湖南省第六工程有限公司停业整顿。

（二）根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十四条第一项的规定，对事故单位依法进行行政处罚。

（三）对负有安全生产管理职责部门的主要领导、分管领导进行约谈。

（四）负有安全生产管理职责部门向县安全生产委员会书面深刻进行检查。

十一、今后的防范措施

（一）施工单位应认真吸取事故教训，举一反三，做好施工作业现场的安全管理工作,主要负责人、安全管理人员、安全员要认真履职，加大安全管理力度，杜绝事故的发生。

（二）加强安全教育培训力度，认真开展从业人员的安全教育培训，熟悉各岗位的安全操作规程、安全防护常识，掌握岗位操作技能，提高从业人员的安全意识。

（三）企业要进行一次全面的安全生产自检自查，对检查出的安全隐患立即进行整改，防止事故的发生。

（四）保障安全生产必需的资金投入，确保安全生产。对施工场所和设施、设备，要定期进行检测、检修维护，确保设施、设备正常使用。

（五）进一步建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产规章制度和操作规程。