李菊仙不动产权证书/登记证明遗失（灭失）声明

兹有李菊仙，因保管不善，将坐落于永仁县宜就镇老怀哨村委会大村四组的集体土地使用证遗失（灭失），经查询，土地证号：03-07-06-15，宗地使用权面积70.80平方米。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该宅基地的集体土地使用权证作废。

特此声明。

声明人：李菊仙

2021年12月9日